证券时报记者 刘敬元鹰眼策略
作为民生关切的话题，医疗内容是每年政府工作报告中都备受关注的部分之一。2025年政府工作报告提到“深化医保支付方式改革”，并连续第二年提及“创新药”——制定创新药目录，支持创新药发展。
近年，国家持续推进药品集中带量采购，医保按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革向纵深方向落地，在此背景下，原研药及创新药临床应用可及性问题引发社会关注。在医保秉持“保基本”原则且支付受限的情况下，商业保险能否发挥作用，助力老百姓“用得起、用得上”创新药，同时推动创新药产业发展？这正是今年政府工作报告相关内容的背景由来。
国家医保局此前表示，今年将推出以创新药为主的丙类目录。今年全国两会上，多位代表委员针对丙类目录制定以及创新药多元支付建言献策。与此同时，保险业界认为，商保目录作为商业健康险的基础设施，其建设既重要又有迫切性。
市场对商业保险有更多期待
深化医保支付方式改革是近年国家作出的重要决策部署。
此前，医保基金采取按项目付费的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。这种方式虽然简单便捷，但易诱发医疗费用过快增长、过度医疗等问题，因此改革有其必要性。
基于上述情况，国家医保局2019年以来先后启动了DRG和DIP付费改革，目的就是将复杂的临床诊疗尽可能标化。目前，DRG和DIP付费基本实现统筹地区全覆盖。
上述改革带来了实实在在的好处。国家医保局相关人士今年1月介绍，医疗机构行为更加规范，医疗服务效率提高，时间和费用消耗指数下降，节省了患者就医费用和时间成本，医保基金总体保持平稳安全态势，人民群众就医获得感得到增强。
不过，业界人士表示，改革进程中也存在一些问题。比如，医院可能担心费用超支，或者为控制成本而避免使用价格高的治疗方式、自费药械等，这使得昂贵药品、进口医疗器械等的使用受到一定限制。也即，患者面临这些创新药械的可及性问题。
在资深保险业人士看来，当前创新药领域进入关键期：一边是患者群体“救命药等不起、用不起”的焦虑，另一边是药企“研发成本高、市场回报难”的困境；一边是医保改革不断深入，另一边商业保险被寄予厚望而迅速在行动。
传统商业医疗险的保障主要是医保内责任鹰眼策略，在医保报销后给予一定补充报销。近年来，基于客户需求，商业保险不断创新，已有诸多健康险产品的保障责任包括医保外责任和创新药责任，包括特药险、百万医疗险、惠民保、中高端医疗险等产品。
不过，从创新药械付费方来看，个人、医保仍是主力，商保贡献较低。据中再寿险、镁信健康、波士顿咨询联合编写的《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》估算，2024年我国创新药械市场规模达1620亿元。其中，医保基金支付约710亿元，占比近44%；个人现金支付约786亿元，占比近49%；商业健康保险支出约124亿元，占比7.7%。
过去一年多，医保和保险监管的多个政策都对商业健康保险发挥更大作用提出要求。2024年9月发布的保险业新版“国十条”提到，“提升健康保险服务保障水平……将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围。”2024年12月全国医疗保障工作会议提出，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险，同时支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，探索创新药的多元支付机制。
需要完善丙类目录建设
丙类药品目录提出后受到社会各方关注。今年1月，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，在基本医保现有的甲乙类目录基础上，研究制定丙类目录是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。
黄心宇介绍，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。
他表示，国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持商业健康保险将丙类目录药品纳入保障范围。丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定。
丙类目录推出意味什么？通俗地说，基本医保报销不了的创新药，进入丙类目录后，将有望由商业保险来报销。
对此，在中国医药创新促进会执行会长宋瑞霖看来，这将在初期惠及相关商业保险的购买者，而在药品用量上升、创新药产业获得融资能力以及创新产品不断问世后，最终会让更多老百姓能够有机会获得更好的药，得到更好的医疗和临床体验，从而实现普惠。这是一个“先富带动共富”的逻辑。
丙类药品目录受到了今年两会代表委员的关注。“（丙类目录）将部分高值药品纳入保障范围，是一件惠及广大民众的大实事、大好事，标志着我国从单一支付体系加快向多元化、多层次保障体系的转型。”全国政协委员、上实集团董事长冷伟青在媒体采访中称。
全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁教授认为，丙类药品目录的制定应基于临床需求，一方面将基本医疗保险保障不足、存在保障空白的高价值、真正创新的药品、技术、耗材纳入目录范围；另一方面，对于基本医保目录内虽已有同类产品，但确实存在临床需求的药品，也应给予一定的准入空间。
孙洁建议，丙类药品目录一方面需要与现行惠民保特药目录建立良好的过渡衔接，同时考量地方筹资水平和保障能力，因地制宜构建报销支付机制；另一方面还需做好与基本医保药品目录的衔接，明确丙类药品目录随药品生命周期的发展后转入基本医保药品目录的条件与规则。她还建议，明确目录保障范围、保障水平，给予企业相对明确的预期。
对于丙类目录的后续情况，冷伟青认为，短期主要看目录里的药品能否顺利进入临床应用以及实际使用效果如何。如果企业将药价降至医保和商保能够接受的程度从而使药品进入了丙类目录，临床用量却没有提升上去，那么丙类目录里药品的数量以及后续发展都会受到影响。从长期来看，还需要关注商保的筹资规模，只有商保产品的设计、调整机制以及政策协同方面都做得好，才能够让患者、药企、支付方都从中受益。
急需建立商保药品目录
以创新药为主的丙类目录，让商业健康险的保障内容有了区别于基本医保的部分，商业健康险也因此迎来了与医保进行差异化定位发展的新机遇。
全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG 办公室）主任周燕芳认为，从政策层面进一步给予支持很有必要，以此推动商业健康险在降低个人医疗负担，以及支持生物医药产业发展方面发挥更大的作用。
要让商业保险支付发挥更大作用，冷伟青提出了相关建议，包括制定统一、标准的行业目录，明确具体哪些药械可以获得赔付以及赔付的具体额度，从而便于开发保险产品。
保险业正在加紧推进相关工作。2月中旬，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，就商业健康保险药品目录工作事宜展开研究，以推进行业商业健康保险药品目录体系建设。建立统一的商业健康保险药品目录体系，不仅能够让客户拥有更广泛的用药选择权，还能助力实现商业健康保险市场标准化、规范化、专业化发展。
保险业人士表示，商保目录作为保险行业基础设施，意义重大。它既能保证保险产品的精细化定价，又是服务的起点和基点，因此目录建设工作既重要又紧迫。此前，保险公司虽已在商保目录方面有了一些积累，然而尚未在行业层面形成统一的体系。
据证券时报记者了解，目前保险业的共识是，将更多药品纳入保障范围、明确各类保险产品的药品目录范围，药品目录体系应坚持“全覆盖、多层次”原则。中再寿险总经理李奇表示，通过“全覆盖、多层次”的商保目录体系建设，与基本医保“广覆盖、保基本”的定位，形成错位互补发展。
其中，全覆盖，是指有望突破基本医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品，实现全面覆盖，充分满足商保客户对品牌药、创新药的使用需求。多层次，是指由于不同群体的医疗需求不同，在医疗保障上的支付意愿存在差异，且目前商业医疗险已形成了层次分明的产品体系，因此商业健康保险药品目录也应分层构建，以匹配不同客群需求和产品层级。
同时，商业健康保险目录体系也将根据市场运行情况，不断深入细化，并逐步将目录范围从药品延伸至医疗器械、康复护理等领域。
镁信健康首席产品官龚巧表示，商保目录的制定不单是药品的遴选鹰眼策略，更需要药品背后整个服务链条配套。一要保证商保目录下药品真正可及，二要让目录背后产业共付机制在商保定价中很好地落地。“行业面临的一个考验是，当脱离医保及其前端的风险管控后，商保有没有能力把诊疗用药的合理性管好。”
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